About SAFLII
Databases
Search
Terms of Use
RSS Feeds
South Africa: Free State High Court, Bloemfontein
SAFLII
>>
Databases
>>
South Africa: Free State High Court, Bloemfontein
>>
2010
>>
[2010] ZAFSHC 58
|
|
Voortrekker Apteek BK v Fedhealth Medical Scheme and Others (485/2010) [2010] ZAFSHC 58 (17 June 2010)
VRYSTAAT
SE
HOË HOF, BLOEMFONTEIN
REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA
Aansoek
Nr. : 485/2010
In
die
aansoek van:-
VOORTREKKER
APTEEK BK
Applikant
en
FEDHEALTH
MEDICAL SCHEME
Eerste
Respondent
JOHAN HENNING (EDMS) BPK h/a
MEDI-RITE
Tweede
Respondent
DIE
RAAD VAN MEDIESE SKEMAS
Derde
Respondent
_____________________________________________________
AANGEHOOR
OP:
27 MEI
2010
_____________________________________________________
CORAM
:
KRUGER,
R
_____________________________________________________
GELEWER
OP:
17 JUNIE
2010
_____________________________________________________
[1]
Applikant
voer aan dat die skema wat deur die eerste respondent en die tweede
respondent, Johan Henning (Edms) Bpk h/a Medi-Rite,
bedryf word, ‘n
oortreding is van artikel 18A van die Wet op Medisyne en Verwante
Stowwe 101 van 1965 (“die Medisyne
Wet”) omdat dit ‘n
bonusstelsel, kortingstelsel of ander aansporingskema is wat deur
artikel 18A verbied word. Eerste
en tweede respondente se saak is
dat hulle beheer word deur die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998 en
dat regulasie 8(2)(b) afgekondig
onder die Wet op Mediese Skemas
uitdruklik ‘n skema toelaat soos wat eerste en tweede
respondente bedryf. Hierop sê
applikant dat regulasie 8(2)(b)
toegepas moet word sodat dit medisyne goedkoper maak, en soos wat die
eerste en tweede respondent
die skema bedryf, word medisyne vir lede
van eerste en tweede repondent duurder gemaak. Die eerste respondent
se “skema”
waaroor applikant gegrief voel, en welke skema
die onderwerp van hierdie geding is, word soos volg uiteengesit in
eerste respondent
se reëls:
“’7.4
Designations of service providers
The scheme designates the following service provider(s) for the
delivery of prescribed minimum benefits to its beneficiaries:
7.4.1 all public (provincial) hospitals for the provision to its
members of diagnosis, treatment and care in respect of one or
more
prescribed minimum benefit conditions;
7.4.2 Designated service providers for chronic medicine:
7.4.2.1 Maxima Plus, Ultimax and Ultima 300
No designated service provider, subject to Scheme’s medicine
formulary;
7.4.2.2 Maxima Standard and Ultima 200
7.4.2.2.1 Within benefit limits, as per Annexure B:
Medi-Rite pharmacy group as preferred provider; subject to Scheme’s
medicine formulary;
7.4.2.2.2 Exceeded benefit limit, as per Annexure B:
Medi-Rite pharmacy group as designated service provider, subject to
Scheme’s medicine formulary;
7.4.2.3 Maxima Basis and Maxima Core
Medi-Rite pharmacy group, subject to Scheme’s medicine
formulary;
Blue Door
All contracted practitioners and/or specified practitioner
networks’.”
en
“7.5
Prescribed minimum benefits obtained from designated
service providers
100% of costs in respect of diagnosis, treatment and care of
prescribed minimum benefit conditions if those services are obtained
from a designated service provider.
7.6
Prescribed minimum benefits voluntarily obtained from other
service providers
If a beneficiary voluntarily obtains diagnosis, treatment and care in
respect of a prescribed minimum benefit condition during
the
applicable waiting period or when benefits are exceeded from a
provider other that a designated service provider, the member
shall
be required to pay a maximum of 40% of the cost for Maxima Standard,
Maxima Basis, Maxima Core, Ultima 200, Blue Door of
such service.”
en
“7.8
Medicine
7.8.1 Where a prescribed minimum benefit includes medicine, the
Scheme shall pay 100% of the cost of that medicine if that medicine
is:
7.8.1.1 obtained from a designated service provider or is
involuntarily obtained from a provider other than a designated
service
provider;
7.8.1.2 included on the applicable formulary in use by the Scheme; or
7.8.1.3 the formulary does not include a drug that is clinically
appropriate and effective for the treatment of that prescribed
minimum benefit condition.
7.8.2 Where a prescribed minimum benefit includes medicine, a
co-payment of 40% of the cost will apply during the applicable
waiting
period if:
7.8.2.1 the medicine is voluntarily obtained from a provider other
than a designated service provider; or
7.8.2.2 the formulary includes a drug that is clinically appropriate
and effective for the treatment of a prescribed minimum benefit
condition suffered by a beneficiary, and that beneficiary knowingly
declines the formulary drug and opts to use another drug instead.
7.9
Prescribed minimum benefits obtained from a public hospital
Notwithstanding anything to the contrary contained in these rules,
the Scheme shall pay 100% of the costs of prescribed minimum
benefits
obtained in a public hospital, without limitation.”
Die applikant beskryf die skema soos
uiteengesit in ‘n brief aan een van eerste respondent se lede
gedateer April 2009 (Aanhangsel
JM1 by die Funderende Eedsverklaring)
bladsy 21.
Die brief meld:
“Up till now, you have been required to obtain your Prescribed
Minimum Benefit (PMB) chronic medication from any state facility
once
your chronic benefit limits have been reached. This arrangement has
been inconvenient for our members as the required medication
has not
always been available at these facilities.
After long negotiations, Fedhealth has concluded an arrangement with
the MEDI-Rite pharmacy group to provide members with
convenient,
easy access
to their chronic medication.
WHO IS THE MEDI-RITE GROUP?
The MEDI-Rite pharmacy group is the in-store pharmacy chain for the
Shoprite group. There are currently 74 in-store pharmacies
throughout the country, which ensures convenient access for our
members.
DO I HAVE TO OBTAIN MY CHRONIC MEDICATION FROM THE MEDI-RITE
GROUP?
With effect from 1 May 2009, once you have exhausted your chronic
benefit, you will be required to obtain your chronic medication
for
PMB chronic conditions from a MEDI-Rite pharmacy. If you obtain your
medication from any other pharmacy, you will have to
pay a 40%
co-payment. However, if you currently make use of a state facility
and this is convenient for you, you may continue
to do so and no
co-payment will apply.”
Hierdie skrywe verwys uitdruklik na
tweede re
spondent se
apteke in die gewysigde Reël 7.4.2.3.
[2]
Twee
stukke wetgewing is sentraal by hierdie aansoek, artikel 18A van die
Medisyne Wet 101 van 1965, en regulasies 7 en 8 van die
Wet op
Mediese Skemas 131 van 1998:
Artikel 18A
“
Bonusgewing.
—
Niemand mag ‘n medisyne verskaf ooreenkomstig ‘n
bonusstelsel, kortingstelsel of enige ander aansporingskema nie.”
Regulasie
8
“
(
1) Behoudens die
bepalings van hierdie regulasie moet enige voordeelopsie wat deur ’n
mediese skema aangebied word, die diagnose-,
behandelings- en
sorgkoste van die voorgeskrewe minimumvoordeeltoestande sonder
medebetaling of die gebruik van aftrekbare bedrae,
ten volle betaal.
(2) Behoudens artikel 29 (1) (p) van die Wet kan die reëls
van ’n mediese skema ten opsigte van enige voordeelopsie
bepaal
dat—
(a) die diagnose-, behandelings- en sorgkoste van ’n
voorgeskrewe minimumvoordeeltoestand slegs ten volle deur die mediese
skema betaal word indien daardie dienste verkry is van ’n
aangewese diensverskaffer ten opsigte van daardie toestand; en
(b) ’n medebetaling of aftrekbare bedrag, met die hoeveelheid
daarvan in die reëls van die mediese skema genoem, aan
’n
lid opgelê kan word indien daardie lid of sy of haar afhanklike
sodanige dienste van ’n ander verskaffer as
’n aangewese
diensverskaffer verkry, mits geen medebetaling of aftrekbare bedrag
deur ’n lid betaalbaar is nie indien
die diens onvrywillig van
’n ander verskaffer as ’n aangewese diensverskaffer
verkry is.
(3) Vir doeleindes van subregulasie (2) (b) word ’n
begunstigde geag ’n diens van ’n ander verskaffer as
’n
aangewese diensverskaffer te gekry het indien—
(a) die diens nie by die aangewese diensverskaffer beskikbaar was nie
of nie sonder onredelike vertraging verskaf sou word nie;
(b) onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir ’n
voorgeskrewe minimumvoordeeltoestand vereis is in omstandighede
of op
plekke wat die begunstigde redelik uitgesluit het daarvan om sulke
behandeling by ’n aangewese diensverskaffer te kry;
of
(c) daar geen aangewese diensverskaffer binne redelike nabyheid aan
die begunstigde se gewone plek van besigheid of persoonlike
huisvesting was nie.
(4) Behoudens subregulasie (5) en (6) en artikel 29 (1) (p)
van die Wet mag hierdie regulasies nie uitgelê word
om mediese
skemas te verhinder om toepaslike intervensies te gebruik wat gerig
is op die verbetering van die doeltreffendheid en
doelmatigheid van
gesondheidsorgverskaffing nie, met inbegrip van die nakoming van
vereistes vir vooraf magtiging, die toepassing
van
behandelingsprotokolle en die gebruik van formulelyste.
(5) Wanneer ’n formulelys ’n geneesmiddel insluit wat
klinies toepaslik en doeltreffend is vir die behandeling van
’n
voorgeskrewe minimumvoordeeltoestand waaraan ’n begunstigde ly,
en daardie begunstigde weier die formulelysgeneesmiddel
willens en
wetens en kies om ’n ander geneesmiddel in die plek daarvan te
gebruik, kan die skema aan die tersaaklike lid
’n medebetaling
oplê.
(6) ’n Mediese skema mag nie die inisiëring van ’n
toepaslike intervensie deur ’n gesondheidsorgverskaffer
voor
ontvangs van magtiging van die mediese skema of enige ander party ten
opsigte van ’n mediese noodtoestand verbied of
’n reëling
tref of kontrak sluit wat dit verbied nie.”
Die volgende definisies, wat belangrik is vir hierdie
saak, verskyn in regulasie 7:
‘
aangewese diensverskaffer’
’n
gesondheidsorgverskaffer of groep verskaffers wat deur die betrokke
mediese skema gekies is as die voorkeurverskaffer
of -verskaffers om
sy lede te voorsien van diagnose, behandeling en sorg ten opsigte van
een of meer voorgeskrewe minimumvoordeeltoestande;
‘
voorgeskrewe minimum voordele’
die voordele
bedoel in artikel 29 (1) (o) van die Wet, en bestaan uit
voorsiening vir die diagnose, behandeling en sorgkoste
van—
(a) die Diagnose-en-Behandelingspare gelys in Aanhangsel A,
onderworpe aan beperkings genoem in Aanhangsel A; en
(b) enige mediese noodtoestand;
‘
voorgeskrewe minimumvoordeeltoestand’
’n
toestand bedoel in die Diagnose-en-Behandelingspare gelys in
Aanhangsel A of enige mediese noodtoestand.”
Aanhangsel A by die regulasies,
waarna in die definisie van “Prescribed Minimum Benefit”
verwys word, bevat ‘n
lys van 2
5
kroniese toestande.
Artikel 29(1)(o) lees soos volg:
“(o) Die omvang en vlak van minimum voordele wat beskikbaar
gestel word aan bevoordeeldes wat voorgeskryf word.”
[3]
Applikant
is ‘n kleinhandelaar apteek te Bloemfontein. Die eerste
respondent is ‘n mediese skema geregistreer onder
die Wet op
Mediese Skemas 131 van 1998. Die tweede respondent is die eienaar
van 74 kleinhandelaar apteke – “Medi-Rite”
apteke
waarvan vyf in die Vrystaat is. Die derde respondent is die Raad op
Mediese Skemas, teen wie geen regshulp versoek word,
en wat nie tot
hierdie verrigtinge toegetree het nie.
[4] Die applikant vra ‘n
verklarende bevel dat die aansporingskema of kortingstel (“die
skema”) tussen die eerste
en tweede respondent, waarvolgens
eerste respondent se lede 40% toeslag op hul bo-perk kroniese
medisyne moet betaal as hulle dit
van ‘n ander apteek as ‘n
Medi-Rite apteek koop, ‘n oortreding van artikel 18A van die
Medisyne Wet daarstel,
en die applikant versoek dat die eerste en
tweede respondente gelas word om die skema onmiddelik te staak.
[5]
Namens
applikant betoog Mnr Van Rooyen dat die skema op die oog af ‘n
oortreding van artikel 18A daarstel. Dan moet mens
soek vir ‘n
regverdedigingsgrond. Die eerste respondent se beroep op die
regulasies onder die Wet op Mediese Skemas help
hom nie, want
regulasies word deur die uitvoerende gesag uitgevaardig, nie deur die
parlement nie. Die regulasies kan nie strydig
met ‘n wet wees
nie. Maar Mnr Van Rooyen val nie die geldigheid van regulasies 7 en
8, waarop die respondente steun, aan
nie. Hy sê regulasies 7
en 8 is nie in stryd met artikel 18A as regulasies 7 en 8 reg
toegepas word nie. Die doel en die
hart van artikel 18A is om te
verhoed dat medisyne duurder gemaak word. As regulasies 7 en 8 so
toegepas word dat medisyne goedkoper
gemaak word, kan nie gesê
word dat sulke optrede in stryd met artikel 18A is nie. Mnr Van
Rooyen wys daarop dat beide respondente
sê dat hierdie skema se
gedagte of doel is om kroniese medikasie vir lede van eerste
respondent goedkoper te maak. Mnr Van
Rooyen sê dat die verbod
op bonusgewing kragtens artikel 18A die oogmerk het dat pryse van
medisyne verlaag moet word, met
verwysing na
MINISTER
OF HEALTH AND ANOTHER NO v NEW CLICKS SA (PTY) LTD AND OTHERS
(TREATMENT ACTION CAMPAIGN AND ANOTHER AS AMICI CURIAE)
2006 (2) SA 311
(KH) par [206].
[6]
In
antwoord op respondente se standpunt dat almal altyd die medikasie
goedkoper by die staat kon kry, en dat hierdie skema net ‘n
uitbreiding van daardie voordeel is, sê Mnr Van Rooyen (i) die
Wet het die staat aangestel (nie ‘n Skema nie) en (ii)
die
Staat is nie aan wette gebonde nie, tensy die wet dit uitdruklik
vermeld, en hierdie wetgewing bind nie die staat nie. Soos
Mnr Van
Rooyen regulasies 7 en 8 lees, is die eerste opdrag, soos vervat in
regulasie 8(1), dat ‘n mediese skema die volle
koste van
voorgeskrewe minimum voordele toestande moet betaal, sonder
bybetaling of aftrekkings. Hierdie bepaling plaas ‘n
swaar las
op mediese fondse en daarom gee regulasie 8(2)(b) mediese fondse die
reg om iemand aan te stel by wie die lid moet koop
as hy die volle
voordeel van sy lidmaatskap wil hê. Daardie voordeel is
ingeskryf in regulasie 8(2)(b).
[7]
Die
kern van Mnr Van Rooyen se argument is dat soos die respondente
regulasie 8(2)(b) toepas, het dit nie die gevolg dat medisyne
of
dienste goedkoper word nie. Alle partye is dit eens dat medisyne uit
apteke verkoop ‘n “single exit price”
het, almal
moet dieselfde daarvoor betaal. (Regulasie 8(2)(b) bepaal dat ‘n
bybetaling of aftrekking ingestel kan word,
wat die gevolg het dat
daar nie meer ‘n “single exit price” is nie.) Die
applikant se saak is dat eerste respondent
met sy skema medisyne nie
goedkoper maak nie, en daardeur word die rasionaal - die bestaansrede
- van regulasie 8(2)(b) nie nagekom
nie en is respondente se skema in
stryd met artikel 18A. Al voordeel vir eerste respondent se lede is
dat die voorskrif-fooi verminder
word, maar daardie vermindering maak
nie op vir die 40% bybetaling wat eerste respondent se lede wat hulle
kroniese medikasie by
‘n ander apteek as Medi-Rite koop moet
maak nie. Die eerste respondent gebruik sy lede se geld om die
voordeel te befonds
wat sy lede kry wanneer hulle kroniese medisyne
by ‘n Medi-Rite apteek koop. Omdat daar nie ‘n besparing
vir al applikant
se lede uit die skema kom nie, is daar ‘n
spanning tussen regulasie 8 en artikel 18A. Dan moet ‘n mens
kyk na wat
die eerste en tweede respondent werklik doen. Regulasie 8
kan net voorkeur bo artikel 18A geniet as die skema ‘n
besparing
gaan bewerkstellig. As die skema nie ‘n besparing
teweegbring nie, oortree die skema artikel 18A.
[8]
Namens
eerste respondent opper Mnr Watt-Pringle twee hoof argumente:
(i) Die skema is nie
per
se
‘n
oortreding van artikel 18A nie;
(ii) Selfs as die skema binne die
letterlike bewoording van artikel 18A val, bestaan daar uitdruklike
magtiging vir die skema
onder regulasie 8 van die Wet op Mediese
Skemas wat ander wette troef uit hoofde van artikel 2(1) van Wet 131
van 1998:
“(1) Indien enige teenstrydigheid met betrekking tot die
aangeleenthede wat in hierdie Wet behandel word, ontstaan tussen
hierdie Wet en die bepalings van enige ander wet, behalwe die
Grondwet of enige ander wet wat hierdie Wet uitdruklik wysig, geld
die bepalings van hierdie Wet.”
[9]
Mnr
Watt-Pringle se eerste betoog is dat die applikant ‘n denkfout
maak en die koste van medikasie verwar met die koste van
‘n
mediese fonds. Artikel 18A is gemik op die voorsiening van medisyne.
Medi-Rite apteke verkoop medikasie ooreenkomstig
‘n “single
exit price”, maar eerste respondent gee ‘n selektiewe
gedeeltelike vrystelling aan sy lede wat
hul medikasie by ‘n
Medi-Rite apteek koop. Applikant se aanval is teen hierdie
selektiewe gedeeltelike vrystelling gerig,
maar artikel 18A handel
nie met selektiewe gedeeltelike vrystellings soos deur die
respondente se skema bewerkstellig nie. Die
toegewing wat regulasie
8(2)(b) bied is dat as sy lede by ‘n “designated service
provider” (hier ‘n Medi-Rite
Apteek) koop, kry daardie
lede die medikasie sonder bybetaling. Sy lede wat die medikasie by
‘n ander apteek koop, moet
‘n 40% bybetaling betaling
maak. Hierdie skema is nie ‘n 40% bonus, korting of aansporing
nie.
Mens moet onderskei tussen die prys waarteen die
medikasie verkoop word en die skadeloosstelling ten opsigte van wie
op die ou einde
vir die medikasie betaal.
Artikel 18A moet doelgerig
(“purposive”) uitgelê word. Volgens die gewone
betekenis van sy bewoording is die
omvang van artikel 18A baie wyd,
dit moet beperk word by wyse van uitleg wat kyk wat die doel van die
wetgewing is (“purposive
intepretation”). In die lig van
die bewoording van artikel 18A en die uitleg daarvan gegee deur die
Grondwethof in
MINISTER
OF HEALTH AND ANOTHER NO v NEW CLICKS SA (PTY) LTD AND OTHERS
(TREATMENT ACTION CAMPAIGN AND ANOTHER AS AMICI CURIAE)
2006 (2) SA 311
(KH) para [199], [202 - 203], is dit duidelik dat
artikel 18A deel vorm van ‘n reguleringstelsel wat daarop gerig
is om te
verseker dat die mark waar medisyne verkoop word nie deur
afslag en beloningskemas geaffekteer word nie, die gevolg waarvan ‘n
skynbaar kunsmatige verhoging in die prys van medisyne sou wees.
Artikel 18A is gerig op
aansporingskemas. Dit blyk uit die bewoording daarvan, want artikel
18A verbied “‘n bonsusstelsel,
kortingstelsel
of
enige ander aansporingstelsel
”.
(Klem bygevoeg).
Volgens
hierdie
skema word ten volle betaal vir die medikasie. Die klagte is teen
die eerste respondent se reëls. Die reëls
van eerste
respondent het niks te doen met die skaal waarvolgens vir die
medikasie betaal word nie; die reëls van eerste respondent
maak
voorsiening vir ‘n gedeeltelike selektiewe kwytskelding aan sy
lede.
[10]
Mnr
Watt-Pringle se tweede betoog is minder vindingryk en meer eenvoudig
en op die punt af: Elke aspek van die skema word uitdruklik
deur die
regulasie toegelaat. Ten opsigte van elke voordeel, kan die mediese
fonds ‘n “designated service provider”
aanstel
(regulasie 8(2)(a)) en die reëls van die mediese fonds mag
bepaal dat ‘n bybetaling of aftrekking geld in gevalle
waar
daardie lid die dienste van ‘n ander diensverskaffer kry. Die
respondente se skema word gedek deur die bepalings van
die regulasie:
‘n aangewese diensverskaffer (DSP) kan deur die mediese fonds
aangestel word, en ‘n bybetaling of aftrekking
kan geld. Hier
is geen aanval op die geldigheid van die regulasies nie, daar is nie
‘n bewering dat die regulasies
ultra
vires
is nie.
Daarom geld regulasie 8 en moet dit toegepas word. Die rede waarom
‘n diensverskaffer toegelaat word om ‘n
DSP aan te stel
is omdat die mediese fonds weet dat hy kan staatmaak op die dienste
soos gelewer deur die betrokke apteek. ‘n
Laer voorskrif-fooi
kan onderhandel word tot voordeel van lede van die mediese fonds.
[11]
Mnr
Watt-Pringle verwys ook na die totstandkomings geskiedenis van die
aanwysing van DSPs vir kroniese medisyne. Die konsep-reëls
wat
eerste respondent aanvanklik vir goedkeuring aan die registrateur van
mediese fondse voorgelê het, het die staat as DSP
aangestel.
Die registrateur het in ‘n brief gedateer 26 November 2008
gereageer dat dit onredelik is om van lede van die
mediese fonds te
vereis om hulle kroniese medisyne by staatsinstellings te kry, want
die verkryging van sulke dienste by die staatsinstellings
is
“difficult if not impossible. As a result, the public sector
is not reasonably available and services are not reasonably
accessible for dispensing of chronic medicine to medical scheme
members. It is also not reasonable to expect a medical scheme
beneficiary to forfeit a day’s income or take annual leave to
spend a day at an outpatient unit to obtain his/her medication,
when
alternative suppliers are available to dispense the chronic
medication in accordance with the scheme’s formulary.
The insistence of the scheme to designate the public sector for such
services is inconsistent with the provisions of regulation
8(3)(a) of
the MSA. The scheme is required to align its benefits with the
legislative requirements by designating the provision
of chronic
medication to service providers other than the public sector.”
Hier sê die Registrateur van Mediese Skemas vir
die eerste respondent dat dit onaanvaarbaar is dat staatsinstellings
as DSPs
aangestel word, en die Registrateur sê dat die eerste
respondent ‘n ander DSP moet aanstel as die staatsinstellings.
Dit is wat die eerste respondent gedoen het. Die eerste respondent
het die tweede respondent as DSP aangestel.
[12] Namens tweede respondent, die Medi-Rite Apteke, sê
Mnr De Bruin die skema is vervat in eerste respondent se reëls,
nie in die omsendbrief waarop applikant steun nie. Die rede waarom
applikant op die omsendbrief steun, is omdat dit die enigste
manier
is vir applikant om te poog om die geldige reëling wat eerste en
tweede respondente getref het, soos uiteengesit in
die “Service
Level Agreement” wat op 13 Augustus 2009 tussen hulle gesluit
is (Bl 166 e.v) aan te veg. Mnr De Bruin
wys daarop dat in klousule
7.3 van die “Service Level Agreement” word
toebereidingsfooie wat deur die eerste respondent
aan tweede
respondent betaalbaar is uiteengesit. Die tarief word gebaseer op
die omvang van die “single exit price”,
wat die prys is
wat ingevolge die regulasies tot die Medisyne Wet bepaal word. Die
tweede respondent verskaf nie medisyne in oortreding
van enige
wetsbepaling nie, maar verskaf medisyne in terme van ‘n
ooreenkoms wat uitdruklik deur die Wet op Mediese Skemas
en die
regulasies daarkragtens uitgevaardig gemagtig word.
[13] Mnr De Bruin wys daarop dat artikel 18A ‘n
straf-bepaling is, wat net geld teen die verskaffer van medisyne. Hy
sê
die eerste respondent word by die ore in hierdie litigasie
ingesleep as medepligtige. Omdat artikel 18A ‘n straf-bepaling
is, moet dit eng uitgelê word. Die eerste vraag is, wat
beteken artikel 18A, en die tweede vraag is, wat het die tweede
respondent gedoen wat die Direkteur van Openbare Vervolgings sal noop
om ‘n vervolging teen tweede respondent onder artikel
18A in te
stel? Nêrens in die ooreenkoms tussen eerste en tweede
respondente is daar sprake van dat tweede respondent medisyne
aan
lede van eerste respondent verskaf in stryd met die “single
exit price” nie. Daar is geen 10% (of ander) korting
nie. Die
tweede respondent het sig verbind om medisyne te verskaf teen
statutêre vasgestelde pryse, wettiglik.
[14] Mnr De Bruin sê dat regulasie 8 die eerste
respondent, synde ‘n mediese fonds, magtig om ‘n
aangewese diensverskaffer
aan te stel. Regulasie 8 bepaal dat eerste
respondent sy lede se voordele teen volle moet betaal, en dat eerste
respondent ‘n
aangewese diensverskaffer mag aanstel. Regulasie
8 bepaal dat, waar ‘n aangewese diensverskaffer deur eerste
respondent
aangestel word, eerste respondent van sy lede mag vereis
dat hulle by die aangewese diensverskaffer moet koop as hulle 100%
voordeel
wil hê. Die tweede respondent verskaf die medikasie,
en die eerste respondent betaal. Regulasie 8 skryf aan die lid voor
dat, as hy die medisyne elders as van ‘n aangewese
diensverskaffer koop, betaal die lid 40%. Dis nie ‘n korting,
bonus of aansporing nie. Dis ‘n kontraktuele reëling.
[15] Selfs as die 40% reëling beskou word as ‘n
aansporing, val die reëling tussen eerste en tweede respondente
nie onder artikel 18A van die Medisyne Wet nie. Artikel 18A is ‘n
straf-bepaling, met ‘n straf-sanksie, gerig teen
onregmatige
optrede.
[16] Mnr De Bruin wys ook daarop dat, selfs al val die
reëling onder artikel 18A, snoeker artikel 2 van die Wet op
Mediese
Skemas die toepasing wat applikant beoog, want artikel 2
bepaal dat as daar enige teenstrydigheid is tussen aangeleenthede wat
deur die Wet op Mediese Skemas (en sy regulasies) gereël word,
en enige ander wet (insluitende die Mediese Wet), geld die bepalings
van die Wet op Mediese Skemas en sy regulasies. As die heffing van
die eerste respondent op kroniese medikasie voorsien aan sy
lede ‘n
oortreding van artikel 18A is, bly die bron van die heffing regulasie
8, wat ‘n teenstrydigheid daarstel tussen
regulasie 8 onder die
Wet op Mediese Skemas en artikel 18A van die Medisyne Wet, en by
sodanige teenstydigheid geld die bepalings
van die Wet op Mediese
Fondse volgens artikel 2 daarvan. Mnr De Bruin vra dus dat die
aansoek met koste afgewys word.
[17] In die repliek maak Mnr Van Rooyen die volgende
punte:
(1) Mnr Van Rooyen beklemtoon dat artikel 18A die
enigste manier is om die prys van medisyne af te hou. Daar is nie ‘n
duidelike
onderskeid tussen die koste van medisyne en die koste van
‘n mediese skema, soos deur Watt-Pringle betoog, nie. As die
koste
van medisyne nie laag gehou word nie, sal lede van eerste
respondent se premies styg. Die skema wat eerste en tweede
respondent
bedryf is ‘n aansporing-skema. Artikel 18A moet nie
eng ge
ї
nterpreteer word
nie. Lidmaatskap van ‘n mediese skema is een manier om
medisyne te koop.
(2) Wat regulasie 8 betref, voer Mnr Van Rooyen aan dat
die respondent nie regulasie 8 nakom, as na die hart van regulasie 8
gekyk
word nie. Regulasie 8(2)(a) is nie
ultra
vires
nie. Aplikant se saak is dat die hart,
die kern, die doel van regulasie 8 is om mediese sorg goedkoper te
maak, maar soos wat
eerste en tweede respondent regulasie 8 toepas,
maak dit nie medisyne goedkoper nie, en daarom kan eerste en tweede
respondente
nie die beskerming van regulasie 8(2)(a) inroep nie.
Soos wat die respondente regulasie 8(2)(a) toepas, maak hulle
medisyne duurder.
(3) Mnr Van Rooyen hou vol dat die omsendbrief van
eerste respondent aan sy lede ‘n oortreding van artikel 18A
daarstel.
BEREDENERING
[18] Die kernvraag in hierdie saak is of regulaise 8
onder die Wet op Mediese Skemas die eerste en tweede respondente se
skema magtig
waarvolgens kroniese medisyne by aangewese
diensverskaffers (tweede respondent) verkry kan word sonder dat
eerste respondent se
lede ‘n 40% bybetaling moet maak. Mnr Van
Rooyen sê regulasie 8 moet so toegepas word dat medisyne
goedkoper word,
nie duurder soos wat tans die geval by toepasing van
die skema is nie. Die bestaansrede vir regulasie 8 val weg soos wat
die respondente
dit toepas, want dit maak nie medisyne goedkoper nie.
Die applikant se benadering beklemtoon dat dit om die koste van
medikasie
gaan, en daarom is artikel 18A van die Medisyne Wet van
groot belang en relevansie. Die respondente, daarenteen, wys daarop
dat
dit hier oor mediese fonds voordele gaan, nie primêr oor
die koste van medisyne nie. Regulasie 8(2)(a) magtig die eerste
respondent om ‘n aangewese diensverskaffer (“Designated
Service Provider”, “DSP”) aan te stel vir
voorsiening van “a prescribed minimum benefit condition”,
wat soos volg in die regulasies omskryf word: “a condition
contemplated in the Diagnosis, and Treatment Pains listed in annexure
A or any emerency medical condition”. Onder die kategorië
ten opsigte waarvan voorgeskrewe minimum voordele (“prescribed
minimum benefits”, “PMBs”) van toepassing
is, is
kroniese toestande, waarvan nagenoeg 27 in aanhangsel “A”
tot die regulasies genoem word. Die voorsiening van
kroniese
medisyne ingevolge die skema tussen eerste en tweede respondent val
binne die bewoording van regulasie 8.
[19] Mnr Van Rooyen maak nie kapsie teen regulasie 8
nie, sy beswaar is teen die wyse waarop die respondente regulasie 8
toepas,
wat volgens sy betoog die gevolg het dat medisyne nie
goedkoper word (wat die ratio van regulasie 8 is) maar duurder (wat
‘n
oortreding van artikel 18A daarstel). Mnr Van Rooyen
verduidelik nie hoe regulasie 8 toegepas kan word sonder om artikel
18A te
oortree nie. Dit sou geen sin hê om ‘n aangewese
diensverskaffer aan te stel as lede dieselfde diens by enige ander
diensverskaffer kon kry nie. Die respondente verbied nie lede om
ander diensverskaffers te gebruik nie.
[20] ‘n Ander aspek van respondente se saak wat
nie uit die oog verloor moet word nie, is die ontstaansgeskiedenis
van die
skema. Dis nie ‘n geskil dat eerste respondent se
aanvanklike voorneme was om te bepaal dat sy lede slegs, indien hulle
hul volle lidmaatskapvoordeel wou behou, die kroniese medikasie by
staatsinstellings moes kry. Na aanleiding van die Raad op Mediese
Fondse (Derde Respondent) se weiering om die beoogde wysiging van die
reëls te registreer, is eerste en tweede respondente
se skema in
die gewysigde reëls van eerste respondent ingeskryf.
[21] Die antwoord op applikant se beswaar teen
respondente se skema is dat die skema toegelaat word onder regulasie
8 onder die
Wet op Mediese Skemas. Hierdie gevolgtrekking maak dit
onnodig om te handel met die ander punte deur respondente geopper.
Sonder
om diepgaande daarop in te gaan, lyk eerste respondent se punt
dat nie gesê kan word dat Medi-Rite medisyne ingevolge ‘n
aansporingskema voorsien nie, want Medi-Rite bied geen bonus, korting
of aansporing (soos wat artikel 18A verbied) aan nie, korrek.
Wat
eerste respondent, die mediese fonds, betref, as gesê kan word
dat dit ‘n aansporingskema aanbied, voorsien dit
nie medisyne
nie. Aanvaar mens Mnr Van Rooyen se betoog dat die skema deur die
tweede respondente sou bedryf word, dan val jy
weer terug op artikel
2 van die Wet op Mediese Skemas: die voorsiening van medisyne deur
‘n aangewese diensverskaffer is
iets wat gedek word deur die
Wet op Mediese Skemas, en dus nie deur artikel 18A nie.
[22]
BEVEL
Die aansoek word met koste afgewys. Vir die eerste
respondent sluit dit die koste van twee advokate in.
____________
A.
KRUGER,
R
Namens die applikant: Adv. P.C.F. van Rooyen SC
In
opdrag van:
Hill Mchardy & Herbst (W.J.
Herbst) BLOEMFONTEIN
Namens die
1
ste
respondent: Adv. C.E. Watt-Pringle SC &
Adv N.J. Nele
In opdrag van:
McIntyre & Van Der Post (M.C.V.
Gerdener)
BLOEMFONTEIN
Namens die 2
de
respondent: Adv. J.P. De Bruin SC
In opdrag van:
Symington & De Kok (L. Strating)
BLOEMFONTEIN
/
wm